Закон про основи охорони здоров'я громадян: проблеми практичного застосування

1. Хотіли як краще ...
2. Принесіть довідку, що є довідка
3. Таємне і явне
4. Лікар має право
5. Береженого Бог береже
6. Як платити за допомогу?
7. Що дозволено Юпітеру ...
8. Висновок

Наш общий бизнес-фронт BIKINIKA.com.ua

Надія Лук'янова, керівник практики медичного права та фармацевтики юридичної компанії «Яковлев та Партнери»

З початку 2012 року основною ланкою системи джерел медичного права став Федеральний закон № 323-ФЗ від 21.11.2011 р «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» (далі - Закон). В умовах становлення і розвитку медичного права як самостійної галузі російського права, поряд з тенденцією все більш повної правової регламентації медичної діяльності, останніми роками також були відзначені збільшенням числа позовних заяв та претензій пацієнтів до медичних організаціям (далі - МО). У даних умовах до законодавства в сфері охорони здоров'я пред'являються підвищені вимоги з точки зору його ефективності: створює воно гарантії для реалізації прав медичних працівників та пацієнтів, встановлює чи необхідний рівень правової регламентації процесу надання медичної допомоги на всіх її етапах. Все це впливає на потенційну можливість виникнення правового конфлікту між пацієнтом і лікарем, визначає повноту нормативного регулювання їх відносин.

Хотіли як краще ...

Е ще на стадії створення і розгляду Закон став предметом широкого обговорення на самих різних рівнях. Незважаючи на певне число позитивних новел, постатейний аналіз Закону, проте, дозволяє зробити висновок, що Закон містить ряд положень, здатних:

• викликати складності в його тлумаченні та застосуванні;
• створити перешкоди для реалізації встановлених цим же законом прав пацієнтів та лікарів і стати причиною правового конфлікту, аж до подачі претензії або позовної заяви до МО.

Крім самого процесу надання медичної допомоги на її якість впливає і те, як, з юридичної точки зору, оформляється процес надання медичних послуг. Тому подібні прогалини і колізії повинні стати об'єктом підвищеної уваги керівників МО, які можуть зіткнутися з даними складнощами; також необхідно залучення уваги до них і з боку організаторів охорони здоров'я та законодавців, оскільки дані норми згодом можуть зажадати доопрацювання і перегляду.

Принесіть довідку, що є довідка

Вельми «проблемна» група норм - це норми, що регулюють порядок організації та ведення медичної документації. У ст. 22 «Інформація про стан здоров'я» Закону закріплено право пацієнта на інформацію про стан здоров'я, в тому числі на ознайомлення з медичною документацією. Один з принципових моментів, який напевно викличе проблеми на практиці - норма п. 5 ст. 22:

пацієнт або його законний представник має право на підставі письмової заяви отримувати відображають стан здоров'я медичні документи, їх копії та виписки з медичних документів.

Згідно буквальному тлумаченню, пацієнт має право на отримання оригіналів медичних карт, що може створити для МО певні складності.

У той же час, аналізи і довідки є тими документами, які можуть видаватися пацієнтові в оригіналах.

Таким чином, представляється необхідним розмежувати види документів, які можуть видаватися тільки в копії (наприклад, медичні карти стаціонарного і амбулаторного хворого). Поки ж,

в разі невидачі оригіналу карти МО може бути притягнута до адміністративної відповідальності.

Ст. 5.39 «Відмова в наданні інформації» КоАП РФ передбачає, що неправомірна відмова в наданні громадянину інформації, надання якої передбачено федеральними законами, несвоєчасне її надання або надання завідомо недостовірної інформації тягне за собою накладення адміністративного штрафу в розмірі від 1 тис. До 3 тис. Руб.

Однак потрібно зазначити, що в умовах судового спору з пацієнтом, особливо, якщо мова йде про відшкодування шкоди здоров'ю, для МО куди меншою втратою буде сплатити штраф, ніж позбутися оригіналів медичної документації, а по суті, - документального підтвердження своєї правової позиції у справі.

У Законі порядок видачі медичної документації також не було врегульоване повністю, в проекті Закону містилася така норма: «На вимогу громадянина йому надаються копії медичних документів, що відображають стан його здоров'я, якщо в них не зачіпаються інтереси третьої сторони». Але ж в процесі надання медичної допомоги та ведення документації зачіпаються інтереси як мінімум ще одного боку - медичного працівника. Тут ми бачимо іншу крайність - позбавити пацієнта права навіть на отримання копії.

В даний час вважається за необхідне прийняття окремого підзаконного нормативно-правового акта, що регулює питання видачі медичної документації. В цілому, питань правильного ведення медичної документації повинна приділятися підвищена увага. У тому числі і через те, що при судовому розгляді спору з пацієнтом медичні документи будуть основним, а, нерідко, і єдиним доказом у справі. Закон, однак, не робить практично ніякого акценту на обов'язки медичного персоналу неухильно дотримуватися порядку і правила ведення медичної документації, ряд рекомендацій виробляється практикою, але не закріплений нормативно. Так, серед найбільш загальних рекомендацій можна виділити, зокрема, такі:

• Давати пацієнту якомога більш конкретні рекомендації з лікування та відображати дані рекомендації в карті.
• Фіксувати в медичній документації всі порушення, допущені пацієнтом в процесі лікування (як при амбулаторному спостереженні, так і під час перебування на стаціонарному лікуванні).
• Уникати скорочень і використання латини (крім рецептів).

Відображати в медичній документації динаміку стану здоров'я пацієнта, детальну інформацію про всі стадії лікування (наприклад, вказувати не тільки дату, але і час надходження в стаціонар).

Таємне і явне

Заслуговують на увагу і норми Закону про лікарську таємницю. Ст. 13 «Дотримання лікарської таємниці» говорить, що

Відомості про факт звернення громадянина за наданням медичної допомоги, стан його здоров'я і діагнозі, інші відомості, отримані при його медичному обстеженні та лікуванні, складають лікарську таємницю.

При цьому, однак, норма Закону, що міститься в п. 5 ст. 67 «Проведення патолого-анатомічних розтинів», не корелює з поняттям лікарської таємниці.

Справа в тому, що згадана вище норма встановлює наступне: висновок про причини смерті і діагнозі захворювання видається дружину, близькому родичу (дітям, батькам, усиновленим, усиновителям, рідним братам і рідним сестрам, онукам, дідусю, бабусі), а при їх відсутності інших родичам або законному представнику померлого. У той час як поняття лікарської таємниці містить формулювання «в тому числі після смерті», вищеназвана стаття, однак, передбачає, що кожен з родичів (скільки б їх не було) має право прийти і отримати свідоцтво про смерть пацієнта. Як при буквальному тлумаченні цієї норми забезпечити збереження його «посмертного» права на лікарську таємницю?

З досить широкого поняття «лікарської таємниці» слід, що згода пацієнта може знадобитися для передачі інформації про його перебування в ЛПЗ:

• через довідкові бюро;
• при консультації лікаря з іншими фахівцями.

Також слід мати на увазі, що реклама з використанням зображень пацієнтів (фото або відео) також може підпадати під розкриття інформації про факт звернення за медичною допомогою.

Таким чином, МО слід враховувати, що існує досить багато ситуацій, коли від пацієнта потрібне отримання згоди на розголошення лікарської таємниці, в зв'язку з чим слід належним чином забезпечувати оформлення згоди пацієнта на розкриття інформації.

В іншому випадку МО ризикує опинитися винною в розголошенні лікарської таємниці.

Лікар має право

Серед прав медичних працівників Закон передбачає можливість відмови лікаря від надання медичної допомоги. Ст. 11 «Неприпустимість відмови в наданні медичної допомоги» встановлює, що:

• відмова в наданні медичної допомоги відповідно до програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги та стягнення плати за її надання МО, що бере участь в реалізації цієї програми, і медичними працівниками такої МО не допускаються;
• медична допомога в екстреної формі виявляється МО і медичним працівником громадянину невідкладно і безкоштовно. Відмова в її наданні не допускається.

Таким чином, МО при наданні медичної допомоги поза рамками програми державних гарантій має право на відмову в наданні невідкладної допомоги (тобто за відсутності ознак загрози життю пацієнта).

Але чи завжди можна визначити, йдеться про нагальну або екстреної допомоги, і чи є в даному випадку ознаки загрози життю пацієнта? У зв'язку з цим виникає питання, що слід робити в цьому випадку організаціям приватної системи охорони здоров'я: відмовляти або надавати безкоштовно? Тому що для МО загроза бути залученою до відповідальності за ненадання допомоги і заподіяння шкоди здоров'ю пацієнта досить велика.

Крім того, в п. 3 ст. 70 «Лікуючий лікар» Закону закріплена можливість лікаря відмовитися від надання медичної допомоги без будь-яких причин. Редакція даної норми в проекті Закону передбачала подібне право лікаря лише у випадках недотримання пацієнтом приписів або правил внутрішнього розпорядку ЛПУ.

Згідно з чинним Законом лікаря в цьому випадку досить лише повідомити керівника ЛПУ, і можна буде реалізовувати своє право на відмову в наданні допомоги, що явно не відповідає закріпленому цим же Законом принципу доступності медичної допомоги та недопустимість відмову її надання.

Береженого Бог береже

На окрему увагу заслуговують норми про добровільну інформовану згоду пацієнта на медичне втручання та право на відмову від медичної допомоги. Надання відповідно до Закону неповнолітнім старше 15 років (в окремих випадках старше 16) права самостійно приймати рішення про медичне втручання і про відмову від такого створило досить серйозну правову колізію.

Так, згідно зі ст. 38 Конституції РФ, турбота про дітей, їхнє виховання - рівне право й обов'язок батьків. Ст. 63 «Права і обов'язки батьків по вихованню дітей» Сімейного кодексу РФ передбачає, що батьки мають право і зобов'язані виховувати своїх дітей. Батьки несуть відповідальність за виховання і розвиток своїх дітей, за невиконання батьківських обов'язків можливе залучення батьків до адміністративної відповідальності. Однак, по суті, право і обов'язок батьків піклуватися про здоров'я своїх дітей тепер обмежується нормами Закону.

Нарешті, ст. 14.1 «Заходи щодо сприяння фізичному, інтелектуальному, психічному, духовному і моральному розвитку дітей» Федерального закону «Про основні гарантії прав дитини в Російській Федерації» також встановлює, що батьки зобов'язані піклуватися про здоров'я і розвиток своїх дітей.

Зниження вікової межі з 18 до 15 років видається, що не відповідає принципу турботи про здоров'я і добробут дитини і сім'ї,

суперечить праву батьків піклуватися про здоров'я своїх дітей, не враховує можливу відсутність у неповнолітнього необхідного рівня усвідомленості і розуміння ризиків, пов'язаних з медичним втручанням. На практиці, на жаль, зустрічаються ситуації, коли батьки дізнаються про те, що їхня дитина дав згоду на якесь медичне втручання вже тоді, коли з-за даного втручання настали несприятливі для дитини наслідки.

До сих пір залишаються невирішеними питання про те, чи на всі види втручань потрібно вимагати від пацієнта добровільну інформовану згоду. Якщо слідувати буквальному тлумаченню чинній редакції Закону, то виходить - на все, без винятку. Але вже зараз серед лікарської спільноти можна почути таку точку зору, що в даному випадку вся робота лікаря буде зведена до оформлення супутньої документації, а не до надання медичної допомоги.

Відзначимо, що на практиці не створено механізм і для реалізації норми п. 5 ст. 20 «Інформована добровільна згода на медичне втручання або відмова від медичного втручання» Закону. Згідно з цією статтею, при відмові одного з батьків чи іншого законного представника неповнолітнього чи недієздатного особи від медичного втручання, необхідного для порятунку його життя, МО має право звернутися до суду для захисту інтересів такої особи.

Які реальні терміни, необхідні для прийняття суддею рішення про необхідність порятунку життя пацієнта, незважаючи на заборону надання йому медичної допомоги з боку батьків або представників?

Як платити за допомогу?

Один з найбільш гострих і проблемних питань є і питання співвідношення платної і безкоштовної медичної допомоги. Закон в ст. 84 «Оплата медичних послуг» передбачає, що громадяни мають право на отримання платних медичних послуг.

Платні медичні послуги можуть надаватися:

• в повному обсязі стандарту медичної допомоги;
• у вигляді окремих консультацій або медичних втручань.

Згідно п. 8 зазначеної статті, до платних медичних послуг застосовуються положення Закону РФ «Про захист прав споживачів».

При цьому Закон визначає, що

під платними медичними послугами розуміються послуги, які виявляються пацієнтам за рахунок особистих коштів громадян, коштів роботодавців та інших засобів на підставі договорів, в тому числі договорів добровільного медичного страхування.

Однак та медична допомога, яка надається в рамках державних гарантій, по суті своїй, так само є платною, оскільки надається на підставі договорів в рамках обов'язкового медичного страхування, і «абсолютно безкоштовною» медичної допомоги як такої немає. Таким чином, виникає питання: чи можемо ми розглядати будь-якого пацієнта як споживача медичних послуг в контексті Закону РФ «Про захист прав споживачів»?

При буквальному тлумаченні норм Закону застосування норм Закону РФ «Про захист прав споживачів» при розгляді спору між пацієнтом і МО тягне для останньої певні наслідки:

• п. 6 ст. 13 «Відповідальність виробника (виконавця, продавця, уповноваженої організації або уповноваженого індивідуального підприємця, імпортера) за порушення прав споживачів» Закону РФ «Про захист прав споживачів» передбачає, що при задоволенні судом вимог споживача суд стягує з виконавця послуг за недотримання в добровільному порядку задоволення вимог споживача штраф у розмірі 50% від суми, присудженої судом на користь споживача;
• згідно п. 4 ст. 14 «Майнова відповідальність за шкоду, завдану внаслідок недоліків товару (роботи, послуги)» Закону РФ «Про захист прав споживачів», виконавець несе відповідальність за шкоду, заподіяну життю, здоров'ю або майну споживача у зв'язку з використанням матеріалів, обладнання, інструментів та інших коштів, необхідних для надання послуг, незалежно від того, дозволяв рівень наукових і технічних знань виявити їх особливі властивості чи ні.

Крім того, ст. +1095 «Підстави відшкодування шкоди, завданої внаслідок недоліків товару, роботи, послуги» ЦК України встановлює, що шкода, заподіяна здоров'ю громадянина внаслідок конструктивних, рецептурних або інших недоліків послуги, а також внаслідок недостовірної або недостатньої інформації про послугу, підлягає відшкодуванню виконавцем незалежно від їх провини і від наявності договірних відносин. Ми бачимо, що в разі судового або претензійного розгляду спору з пацієнтом наслідки застосування норм Закону РФ «Про захист прав споживачів» несе дуже серйозні наслідки для МО.

Конституційний Суд РФ в Визначенні № 115-О від 06.06.2002 р вказує на те, що «оплатне надання медичних послуг є реалізацією свободи економічної діяльності, права кожного на вільне використання майна для підприємницької діяльності і проводиться медичними установами в рамках відповідних договорів ... ». Відповідно до визначення, «включення в механізм правового регулювання надання платних медичних послуг норм цивільного законодавства, основними засадами якого є визнання рівності учасників, недоторканності власності, свободи договору, безперешкодного здійснення цивільних прав не суперечить статті 41 (частина 1) Конституції Російської Федерації, а , навпаки, спрямоване на їх забезпечення і створює правову основу надання громадянам платної медичної допомоги ... ».

З даної правової позиції випливає, що в основу надання громадянам платної медичної допомоги покладено принцип цивільного законодавства і договірного права - принцип рівності сторін договору. В такому випадку, слід говорити про необхідність кореляції прав пацієнтів і прав медичних працівників.

Однак Закон встановлює права, перш за все, для пацієнтів. Для медичних працівників встановлені лише обов'язки, та й ті без можливості їх виконання, реалізації. Наприклад, п. 5 ст. 19 «Право на медичну допомогу» Закону передбачає обов'язок лікаря інформувати пацієнта про його права та обов'язки, що означає необхідність наявності у лікаря певної правової кваліфікації, знання, як мінімум, механізму правового регулювання надання медичної допомоги.

Але, на жаль, навіть профільна підготовка лікарів в даний час знаходиться на низькому рівні, не кажучи вже про їх правовому навчанні, для надання якого поки не створено необхідних умов.

Що дозволено Юпітеру ...

Останні роки багато говориться і про те, що в російській правовій системі лікар не є суб'єктом права, що значно скорочує можливості для його повноцінної участі в правовідносинах, негативно позначається на питаннях відповідальності, особистої зацікавленості лікаря в наданні медичної допомоги на високому рівні - а значить і на якості медичної допомоги.

За змістом Закону суб'єктом права як і раніше є МО.

Чи можливо в даних умовах говорити про правову рівність пацієнта і медичного працівника?

Для зрівнювання правового статусу лікаря і пацієнта варто було б також зробити більший упор на обов'язках пацієнтів - обов'язки піклуватися про своє здоров'я.

Підвищення ролі профілактики дозволило б створити передумови для поліпшення показників стану здоров'я населення в цілому. Але, на жаль, на профілактиці акценту в Законі не зроблено.

Пацієнт все ж більше наділений тільки правами, і на практиці нерідко трапляється так званого «екстремізму пацієнтів», тобто зловживання своїми правами з боку пацієнтів. При належному наданні медичної допомоги пацієнти навмисно вступають в правовий конфлікт з МО, переслідуючи часом і чисто корисливі інтереси.

Все це лише підкреслює зростаючу важливість і необхідність зміни самих підходів до правового регулювання медичної діяльності.

Висновок

Підводячи підсумок, слід сказати про те, що в умовах підвищення ролі медичного права як галузі, особливого значення набувають і регульовані цією галуззю відносини, питання охорони здоров'я населення та якості медичної допомоги стають все більш актуальною з кожним роком.

У зв'язку з цим, чинне законодавство в сфері надання медичної допомоги має передбачати максимально повні гарантії реалізації прав для пацієнтів, медичних працівників і МО для того, щоб звести до мінімуму можливості і ризики виникнення конфлікту між пацієнтом і лікарем.

Однак, як ми бачимо, Закон поки містить ряд недосконалостей і колізій, здатних на практиці спровокувати виникнення правового конфлікту в зв'язку з обмеження прав однієї зі сторін.

Подальша доробка означених питань, контроль за реалізацією цих норм на практиці і внесення змін у відповідності з виявленими недоліками зможуть забезпечити найбільш повну правову регламентацію медичної діяльності і сприятимуть підвищенню ефективності галузі охорони здоров'я в цілому.